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저혈량성 쇼크와 수액 요법(Hypovolemic shock & fluid therapy)-Ⅰ

경남소방교육훈련장 반명준 | 기사입력 2020/05/20 [15:10]

저혈량성 쇼크와 수액 요법(Hypovolemic shock & fluid therapy)-Ⅰ

경남소방교육훈련장 반명준 | 입력 : 2020/05/20 [15:10]

쇼크 이야기

‘쇼크’라는 용어는 사용되는 환경이나 기준에 따라 다양한 의미를 가집니다. 예를 들면 쇼크는 전기적인 충격을 받아 신체가 감전되는 현상을 말하거나 나쁜 소식으로 놀라는 정신적 충격 등을 표현할 때 쓰일 수 있습니다.

 

현장에서 만나는 다양한 쇼크 환자에 대해 우리는 어떤 응급처치를 해야 할지, 어떤 수액을 줘야 할지, 또 준다면 얼마만큼 줘야 하는지 많은 고민을 합니다.

 

이번 호에서는 다양한 쇼크 증상 가운데 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에 대해 알아보겠습니다.

 


1. 쇼크란?

국립국어원 표준국어대사전의 ‘쇼크’의 정의는 다음과 같습니다.

 

1) 『명사』 예상하지 못한 상황이 생겼을 때 갑자기 느끼는 마음의 동요. 

• 갑작스러운 사고 소식에 가족들은 쇼크를 받아 한동안 말을 잇지 못하였다. 

• 그는 아내를 잃은 쇼크로 거의 폐인이 되었다. 

 

2) 『의학』 갑작스러운 자극으로 일어나는 정신ㆍ신체의 특이한 반응. 정신적인 원인으로 생기는 것과 순환 혈액량이 줄어들어 생기는 것이 있는데 호흡 운동ㆍ반사 운동 따위의 기능이 저하되고 혈압 강하ㆍ안면 창백 따위의 증상이 나타난다. 

 

쇼크의 일반적인 정의로는 ①신체조직으로 산소, 전해질, 당과 수액 등의 관류가 부적합한 경우 발생하는 비정상적인 상태, ②혈압 수축기 혈압 90㎜Hg 이하이거나 평균 동맥압 60㎜Hg 이하인 경우를 뜻합니다. 다시 말해 쇼크는 ‘관류 장애’를 의미하며 ‘조직의 부적절한 관류현상’이라고 한마디로 정의할 수 있습니다.

 

현장에 출동하는 구급대원은 관류(灌流, 어떤 조직이나 기관을 몸에서 적출하거나 개복해 장기를 외부에 노출 시켜 연구할 때 관류 액을 계속 주입하거나 혈관과 세관을 연결해 관류 액을 혈관 속으로 계속 흘러 들어가게 하는 일)의 개념을 이해하는 게 매우 중요합니다.

 

2. 쇼크에는 어떤 유형이 있을까?

쇼크는 연구자들마다 약간의 차이가 있으나 원인에 따라 다음과 같이 분류하기도 합니다.

 


3. ‘쇼크’… 왜 오는 걸까?

쇼크의 원인은 다양하지만 간단하게 출혈성과 비출혈성으로 나눠 살펴보겠습니다.

 

출혈성 원인으로는 위장관 출혈(Gl bleeding)과 외상(Trauma), 대량의 객혈(Massive hemoptysis), 급성 대동맥박리(AAA rupture), 부인과 질환(Vaginal(gyneco)) 등이 있습니다.

 

비출혈성 원인으로는 구토(Vomiting)와 설사(Diarrhea), 장폐색(Bowel obstruction), 췌장염(Pancreatitis), 화상(Burns), 탈수(Dehydration) 등이 있습니다. 

 

이러한 원인들은 출혈과 체액 손실, 제3공간으로의 손실(또는 체내의 격리된 공간으로의 손실)을 의미합니다. 순환혈액량 감소로 인해 혈압 하강이 나타나고 순환혈액량을 유지하기 위한 여러가지 보상기전이 일어납니다. 

 

4. 쇼크가 오면 나타나는 증상

앞서 설명한 기전으로 인한 증상을 살펴보겠습니다. 대부분의 쇼크에서 공통적인 증상이나 징후가 나타납니다(아나필락시스 쇼크 제외).

 

1) 불안감ㆍ두려움 : 다른 쇼크 증상이나 징후보다 가장 먼저 나타나는 증상

2) 약하고 빠른 맥박 : 촉진상 맥박이 빠르며 강도가 매우 약함.

3) 차가운 피부 : 말초혈관의 수축으로 인해 피부가 차갑게 느껴짐.

4) 촉촉한 피부 : ‘식은땀이 난다’는 표현으로 흔히 사용됨.

5) 청색증 : 피부가 창백해지고 만약 산소가 조직으로 충분히 전달되지 않으면 청색증이 나타남.

6) 얕고 빠르며 불규칙한 호흡

7) 빛에 대한 동공 반응이 느림.

8) 갈증 : 체액 손실로 인해 반사적으로 목마름을 호소함.

9) 구역질과 구토 : 위로 공급되는 혈액이 부족해 위장운동이 저하되면서 나타남.

10) 혈압 저하 : 점진적이고 지속적인 혈압 하강이 나타남.

11) 의식 소실 : 혈압이 저하됨에 따라서 의식이 혼미해지며 결국에는 의식이 소실됨.

 


쇼크의 5P

① Pallor 창백

② Prostration 탈진

③ Perspiration 식은땀

④ Pulselessness 맥박 없음

⑤ Pulmonary insuffciency 호흡 부전


 

여기까진 일반적인 쇼크에 대한 설명입니다. 필자나 여러분이 학창시절 또는 구급대원으로 일하면서 수업시간, 임용 전 병원 임상 경력, 구급대원 임상 수련 과정 등 교육 등을 통해 접했던 내용일 겁니다.

 

5. 쇼크로 야기되는 신체의 여러 가지 변화

쇼크로 인한 말초 조직으로의 산소공급 불균형이 발생하면 보상기전에 의해 먼저 심박출량이 증가하고 조직에서의 산소 소모량도 증가합니다. 보상기전에도 불구하고 쇼크가 계속되면 말초 조직에서 혐기성 대사가 일어나 젖산(lactic acid)을 형성해 대사성 산증을 유발합니다. 이러한 대사성 산증이 지속되면 기면 상태, 쿠스말 호흡, 혼미, 혼수, 경련의 증상 등이 나타나다가 사망에 이를 수도 있습니다.

 

혈관 내 용적 감소 → 전신 동맥압 감소 → 정맥 환류량 감소 → 전부하 감소(심실 충만)

→ 1회 박출량 감소 → 심박출량 감소

 

다음은 쇼크의 다양한 기전 중 순환 혈액량 부족으로 나타나는 저혈량성 쇼크에 대해 좀 더 깊이 있게 살펴보겠습니다.

 

▲ 저혈량성 쇼크의 단계(출처 Courtney M. Townsend, et al.,Sabiston textbook of surgery, 19th, ELSEVIER, 2012.)


저혈량성 쇼크를 단계별로 보면 위 도표와 같습니다. 쇼크 1, 2기 땐 수액으로도 치료가 가능하지만 쇼크 3기부턴 수액과 혈액이 같이 투여돼야 합니다. 

 


쇼크 초기는 인체 보상 기능과 적당한 처치로 심혈관계가 정상으로 돌아가는 가역적인 상태로 볼 수 있습니다. 그러나 위 도표를 보면 실혈량이 30%를 넘는 부분을 기점으로 혈압은 상승하나 맥박과 심박출량은 감소합니다. 이때가 쇼크 2기 상태며 실혈량이 45%를 넘는 쇼크 3기부턴 혈압이 현저히 떨어지는 양상을 보입니다. 쇼크 2기 이후에 수액 보충이 이뤄지지 않고 출혈량이 35~45%에 이를 만큼 클 경우 혈액량을 보충하더라도 심박출량이 증가하지 않고 말초 저항이 감소합니다. 또 심박동수까지 감소해 뇌손상이 오는 비가역성 쇼크 상태를 초래할 수도 있습니다.

 

<신체 각 기관의 조직 허혈 민감도>

▲ 심장ㆍ뇌ㆍ폐 : 4~6분

▲ 소화기계ㆍ간ㆍ신장 : 45~60분

▲ 근육ㆍ피부 : 2~3시간






 

6. 저혈량성 쇼크… 어떻게 관리해야 하나

- 기도개방, 호흡(Airway & Breathing)

- 출혈의 조절(Bleeding control)

- 하지 거상(Elevate lower extremities)

- 쇼크자세(Trendelenburg position)는 권장하지 않음

 

치료방법으로는 

1) 감시 : 적절한 혈 역학적 감시(혈압 등)

2) 수액투여 : 수액 반응성(수액을 투여했을 때 심박출량이 증가하는 여부)이 있는 환자에게 수액투여

3) 수혈 : 수액 치료만으로 혈압을 유지할 수 없는 급성대량 출혈

4) 승압제ㆍ강심제 투여 : 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시키거나 심근 수축력을 증가시켜 심박출량을 유지

 

1)번과 2)번의 경우 구급대원이 현장에서 처치가 가능하나 3)번과 4)번의 경우는 의료기관에서 실시하는 치료법입니다.

 

 

지금까지 알아본 쇼크의 대부분은 ‘수액 요법’이 가장 효과적입니다. 이전에는 출혈성 쇼크에서 혈액을 보충하는 게 가장 좋은 치료방법이었으나 베트남 전쟁 등의 경험을 통해 혈관뿐 아니라 세포외액의 보정이 예후에 중요하다는 걸 발견했습니다. 즉 1400㎖ 이하의 출혈에서는 전해질액만으로 충분하고 그 이상의 출혈에서는 교질액이나 수혈을 추가해야 합니다. 

 

병원 전 수액 처치의 원칙은 정맥로 확보를 위해 현장에서 지연하면 안 됩니다. Arrest 상황일 경우에는 leg site를 권장하지 않고 Brachial pulses가 있을 때 병원 전 fluid가 필요 없습니다. 소아 외상일 경우 vital에 의존하지 않고 소아평각삼각구도(PAT, pediatric assessment triagle)를 활용할 수 있습니다.

 

“수액투여의 가장 큰 목적은 세포외액의 양이나 구성 성분을 정상화하는 것”입니다. 다음 호에서는 ‘수액’에 대해 살펴 보도록 하겠습니다.

 

경남소방교육대_ 반명준

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2020년 5월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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