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슬기로운 구급활동일지 작성법

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경남 합천소방서 반명준 | 기사입력 2022/12/20 [10:00]

슬기로운 구급활동일지 작성법

경남 합천소방서 반명준 | 입력 : 2022/12/20 [10:00]

119구급대원은 각종 사건ㆍ사고 현장에서 만나는 응급환자들을 현장과 이송하는 구급차 안에서, 병원에 도착할 때까지 ‘하얗게 불태웠다’고 하는 경우가 종종 있습니다.

 

무사히 치료가 가능한 의료기관으로 이송한 후 우리 구급대원을 기다리고 있는 또 하나의 넘어야 할 산! ‘구급활동일지’.

 

이번 호에서는 우리 구급대원의 애환을 함께하는 구급활동일지 작성에 관한 이야기를 풀어 볼까 합니다.

 

119구급대원 현장응급처치 표준지침(p163~) 제10장 구급활동 기록엔 다음과 같이 명시돼 있습니다.

 

 

법적 근거

- ‘119구조ㆍ구급에 관한 법률’ 제22조 ‘구조ㆍ구급활동의 기록’ 

 

- ‘119구조ㆍ구급에 관한 법률’ 시행규칙 제18조 ‘구급활동상황의 기록유지’ 

 

구급대원은 구급활동일지(이하 ‘구급활동일지’라 한다.)에 구급활동상황을 상세히 기록하고 소속 소방관서에 3년간 보관하여야 한다. 또한 구급대원이 응급환자를 의사에게 인계하는 경우에는 구급활동일지(이동단말기로 작성하는 경우를 포함한다)에 환자를 인계받은 의사의 서명을 받고 구급활동일지(이동단말기에 작성한 경우에는 전자적 파일이나 인쇄물을 말한다.) 1부를 의사에게 제출하여야 한다.

 

‘119구조ㆍ구급에 관한 법률’ 시행규칙 제18조 ‘구급활동상황의 기록유지’를 보면 

 

첫 번째, 구급대원은 법 제22조 ‘구조ㆍ구급활동의 기록관리’에 따라 별지 제5호 서식의 구급활동일지에 구급활동상황을 상세히 기록해야 합니다. 또 소속 소방관서에 3년간 보관해야 하고 구급차에 이동단말기가 설치된 경우 이동단말기로 작성할 수 있습니다.

 

두 번째, 구급대원이 응급환자를 의사에게 인계하는 경우 구급활동일지에 환자를 인계받은 의사의 서명을 받고 구급활동일지 1부를 그 의사에게 제출해야 합니다.

 

작성 대상

작성 시 한글로 작성하되 뜻을 정확하게 전달하기 위해 필요한 경우 외국어를 함께 적을 수 있습니다.

 

ㆍ119구급대원이 출동한 모든 환자(이송ㆍ미이송 모두 포함)

  - 구급활동일지

 

  - 심폐정지환자 응급처치 세부상황표

 

  - 중증외상환자 응급처치 세부상황표

 

  - 심뇌혈관질환자 응급처치 세부상황표

(이하 119구급대원 현장응급처치 표준지침 필독!)

 

 

ㆍ구급활동일지의 용도

  - 응급의료종사자 사이의 의사전달 도구

 

  - 병원 전 단계와 병원단계 처치의 연계성 유지

 

  - 연구ㆍ교육 자료

 

  - 응급처치의 질 평가 자료

 

  - 법적 문제 발생 시 증거 자료

 

  - 구급행정용 통계 자료

 


2012년 7월 11일 119구급대원 현장응급처치 제정 이후 2021년 12월 제9차 개정에 이르기까지 지금은 지침에서 사라졌지만 병원 제출 후 구급활동일지를 수정할 경우 ‘허위 공문서 작성 및 행사’ 관련 주의사항이 있었습니다(임의로 수정하지 말고 잘 작성하라는…).

 

구급활동일지 역사


우리나라 구급활동일지의 역사는 다음과 같습니다.

 

- 1989년 대한응급의학회 창립

 

- 1994년 보건사회부 ‘응급의료에 관한 법률’ 제정

 

- 1994년 9월 서울시정개발연구원에서 국내의 응급의료체계 구축을 위해 선진국인 미국과 영국의 응급의료체계를 근간으로 정책적 계획을 건의, 이를 바탕으로 1995년 1월 ‘응급의료에 관한 법률’ 시행령, 시행규칙 실행. 아직 미흡한 응급의료체계에서 생존율의 향상과 병원 전 응급처치, 병원 내 응급처치의 연결고리로 현장 상황과 환자의 정보전달체계의 중요성이 강조돼 구급활동일지 탄생 

 

- 1997년 2월 1일 소방방재청 구조ㆍ구급대 편성, 운영에 관한 규칙 제정

 

- 1997년 12월 20일 내무부령으로 개정, 구급활동일지 작성 시작 

 

- 1998년 2월~ 구급활동일지 의무 작성(1998년 3월 내무부에서 행정자치부로 변경)

 

- 2002년 5월 7일 행정자치부령으로 소방본부장은 연 2회 행정자치부 장관에게 구급활동상황을 보고토록 개정. 구급대원의 교육ㆍ훈련을 할 수 있는 기틀 마련

 

- 2005년 8월 22일 구급활동일지는 환자 분류ㆍ평가, 처치 등 체계적이고 세밀하게 개정, 먹지 사용으로 중복작성의 편리성을 더함

 

- 2011년 소방방재청 119구조구급국 구급품질계 구급품질관리 시작

 

- 2014년 7월 15일 구급 단계에서의 처치 적절성을 높여 중증응급 환자의 생존율을 높이기 위한 세부상황표 작성지침 개정ㆍ시행

 

- 2015년 업무용 구급단말기 태블릿(일명 은하수 단말기) 도입

 


구급대원 평가소견


중증외상 환자에 대한 구급대원 종합 평가소견을 형식에 따라 기술하고 필요에 따라 구급대원 판단하에 주변 상황과 목격자 진술 등을 추가로 기록할 수 있습니다. 수기작성의 경우 필요시 구급활동일지 빈 여백이나 단말기의 메모란을 이용하면 됩니다.

 

 

1. 구급대원 평가소견 추임새

이렇게 시작하거나 이렇게 마치는 우리의 추임새!

 

현장 도착한바 상기 환자는~.

환자 말에 의하면~.

보호자 말에 의하면~.

환자 상태 지속적으로 관찰하며 병원으로 이송함~.

병원 사전 연락 후 이송함~.

정확한 경위는 알 수 없으나~.

 

불필요한 내용을 작성하지 말자는 의도입니다. 

 

추임새도 좋긴하지만 구급활동일지 작성에 정답은 없습니다. 현장에서 이송 간, 병원 인계단계 등 모든 구급 현장에서 최선을 다하지만 기록을 잘하지 않으면 결론적으로 하지 않았다는 공무원의 특성, 즉 결과주의에 따라야 하는 현실입니다.  

 

2. 주호소 조사방법

OPQRST

Onset: 발병 시간

Provocation: 유발 요인

Quality: 증상의 특성

Radiation: 방사통

Severity: 증상의 심한 정도

Time: 시간

 

3. 병력 조사방법

SAMPLE

Sing & Symptoms: 증후, 증상

Allergies: 알레르기

Medication: 약물 복용력

Past medical history: 과거력 + pregnancy: 임신력 

Last meal: 마지막 식사  

Event: 응급상황 발생 경위

 

4. 환자(보호자) 병력청취 방법을 이용한 구급대원 평가소견 작성방법

① 신고 내용

② 최초 현장 도착 시 인상 의식 유무, 대화 가능 등

③ 보호자ㆍ환자, 목격자 진술 내용 사실 그대로

④ 환자평가 세부사항

⑤ 현장 응급처치ㆍ의료지도사항

⑥ 현장 도착, 병원 도착 시 환자 상태 변화

⑦ 기타 경찰 보호조치 요청, 보호자 연락ㆍ동승여부 등

 

5. 구급활동일지 작성은

119구급대원 현장응급처치 표준지침을 기본으로 작성해야 합니다. 최근 정보공개요청 등 일지를 열람하는 민원이 늘어나는 추세로 가급적 의학용어를 사용하는 경우 누구나 쉽게 이해할 수 있도록 영어와 한글을 함께 사용해 작성합니다.

 

꿀팁

구급활동일지 작성에 필자는 ‘구급대원 평가소견’이 가장 어려웠습니다. 물론 최선의 응급처치를 제공하고 안전하게 병원으로 이송한 후 구급활동일지 작성에 있어 구급 출동이나 환자 발생 유형, 환자평가, 응급처치, 의료지도, 환자이송, 미이송 사유, 이송자, 장애 요인 등 어느 것 하나 중요하지 않은 부분이 없습니다.

 

하지만 환자평가 파트에서 구급대원 평가 소견란을 작성할 때 가장 어려웠습니다. 이때 책꽂이 한 쪽에 꽂혀있던 전문교육 교재와 실습일지가 눈에 띄었습니다. 

 

‘응급구조사 임상수련과정’

 

계통별 문진에서 구급 단말기 노트폴더에 미리 작성해서 Ctrl C + Ctrl V하면 조금 쉽게 작성할 수 있지 않을까요? 또 현장에서 병원이송까지 구급차 안에서 환자나 보호자에게 문진해 병원 인계과정에서 환자 정보를 잘 전달할 수 있길 바랍니다. 

 

주호소:  
발생시간:  
과거력: 당뇨(+-) 고혈압(+-) 결핵(+-) 간염(+-) 0000년도 00에서 진단
가족력:  
사회력: 흡연(+-) 음주(+-)
계통별 문진
전신: 쇠약감(+-), 피로감(+-), 열(+-), 오한(+-), 체중감소(+-)

머리/눈/귀/코/

인후:

의식소실(+-), 두통(+-), 어지러움(+-), 인후통(+-), 콧물(+-)
가슴: 기침(+-), 가래(+-), 호흡곤란(+-), 객혈(+-), 가슴통증(+-), 가슴불편함(+-), 두근거림(+-)

배:

식욕부진(+-), 오심(+-), 구토(+-), 설사(+-), 변비(+-), 토혈(+-), 흑변(+-), 혈변(+-), 복통(+-)
비뇨기계: 혈뇨(+-), 빈뇨(+-), 배뇨곤란(+-), 요실금(+-),  옆구리통증(+-), 골반통증(+-)

 

통증평가

NRS(Numeric Rating Scale) 점

위치:

기간:

양상:

중증도

악화 및 완화인자:

응급분만

분만력

임신주수

양막파수여부

통증주기

병원도착시간

분단 단계 판별

 

의식소실

LNT Last Normal Time

FAT First Abnormal Time

 

소방서별로 구급지도의사, 구급활동일지 평가와 관련한 구급대원과 구급지도의사 간의 충분한 상의ㆍ교육을 통해 위 내용보다 더 풍성한 내용과 환자 문진의 방법이 많아졌으면 하는 바람입니다.

 

마치며

구급단말기를 사용할 때 보안정책으로 다른 프로그램의 접근이 원천적으로 차단돼 있습니다.

 

하지만 119구급대원 현장응급처치 표준지침이나 119구급대원 현장응급처치 가이드북 등 현장 매뉴얼 관련 파일을 저장해 필요시 열람할 수 있는 장치가 마련되면 어떨까 생각해 봅니다(파일을 업로드할 수 있는 애플리케이션 개발, 블루투스 키보드, 마우스 사용도 가능하면 좋겠습니다).

 


참고문헌

1. 미국, 일본, 한국의 구급활동일지 비교분석 및 개선방안에 관한 연구. 2015년. 김병수, 한국교통대학교 대학원 응급구조학과.

2. 119구급대원 현장응급처치 표준지침. 소방청

3. 구급활동일지 작성방법 사이버교육 자료. 소방청

4. 응급구조사 임상수련 강의 자료. 소방청

5. ‘119구조ㆍ구급에 관한 법률’

 

경남 합천소방서_ 반명준 :  emtbmj@korea.kr

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2022년 12월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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