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“Stop The Bleeding” 병원 전 대량출혈 관리- Ⅱ

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울산북부소방서 안신욱 | 기사입력 2023/12/01 [14:30]

“Stop The Bleeding” 병원 전 대량출혈 관리- Ⅱ

울산북부소방서 안신욱 | 입력 : 2023/12/01 [14:30]

<지난 호에서 이어지는 내용입니다.>

 

④ CAT(Combat Application Tourniquet) 지혈대 술기

▲ 출처 www.scribd.com/document/531379851/Skill-Card-Tourniquet-Application


⑤ 일반적인 지혈대(Tourniquet) 적용 실수

▲ 출처 NAEMT Korea

 

⑥ 지혈제 트라넥삼산(Tranexamic Acid, TXA) 

TXA는 항섬유소용해1) 약물로 이미 오래전부터 다양한 수술에서 사용ㆍ연구됐다. TXA는 라이신(lysine)의 유도체로 플라즈미노겐2)의 라이신 결합 부위에 경쟁적으로 결합한다. 이로써 플라즈미노겐이 섬유소에 결합하는 걸 방해해 플라즈미노겐을 비활성화시킴으로써 섬유소 용해를 막는다.

 

일반적으로 응고 기전과 염증 기전은 서로 긴밀히 연관된다. 특히 플라즈민은 염증 유발 효과(pro-inflammatory effect)가 있다고 알려진다. 따라서 TXA는 플라즈민을 억제함으로써 항염증효과를 보여 다발성장기부전과 같은 염증으로 인한 합병증을 감소시켜 후기 사망률을 낮춘다는 연구 내용이다.

 

▲ 출처 www.medpagetoday.com

 

우리나라 병원 전 단계에서는 사용할 수 없는 약물이지만 해외에서는 병원 전 단계에서 의료지도를 통한 투여가 가능하다. 병원 기반 데이터의 추정을 토대로 현재 지침에서는 병원 전 트라넥삼산 투여를 권장한다.

 

하지만 외상 센터 평가 전인 병원 전 환경에서 시작된 트라넥삼산과 관련된 위험과 이점은 알려지지 않았다. 또 한국의 병원 전 환경에서 트라넥삼산 투여의 효능과 안전성을 입증하는 높은 수준의 증거는 미비하다. 

 

트라넥삼산이 중증외상환자의 생존율을 향상시킨다는 여러 연구 중 Shakur 등에 의해 발표된 다기관 무작위 연구(clinical randomization of an antifibrinolytic in significant hemorrhage-2, CRASH-2)가 있다.

 

이 연구는 전 세계 40개국 274개 병원에서 다친 뒤 8시간 이내에 대량출혈이 있거나 혹은 예상되는 환자(수축기혈압 90㎜Hg 미만 혹은 심박수 110회/분 이상, 혹은 둘 다 해당하는 경우)를 대상으로 시행됐다.

 

총 2만127명의 환자를 대상으로 투약군과 위약군으로 무작위 배정해 연구했다. 투약군에서는 TXA를 초기 10분 동안 1g, 이후 8시간 동안 1g을 투여했다.

 

분석결과 투약군에서 전체사망률(14.5%대 16.0%; 비교위험도, 0.91; 95% 신뢰구간, 0.85∼0.97; p=0.0035)과 출혈로 인한 사망률(4.9% 대 5.7%; 비교위험도, 0.85; 95% 신뢰구간, 0.76∼0.96; p=0.0077)은 통계적으로 유의하게 낮음이 확인됐다.

 

또 이들 환자군을 외상 발생 시점으로부터 투약까지 걸린 시간에 따라 분석했을 때 다친 뒤 3시간 이내 투여한 경우 사망률이 낮게 나타났으나 3시간 이후에 투여했을 땐 오히려 사망률이 높아지는 것으로 나타났다.

 

수축기 혈압이 76㎜Hg 이상인 군에서보다 75㎜Hg 이하인 쇼크 환자에서 TXA가 효과적으로 사망률을 낮추는 것으로 보였다.

 

TXA는 현재까지 ATC(외상성 응고장애) 치료로 이용할 수 있는 가장 간단하고 효과적인 방법이다. 현재까지 연구결과에서 병원 내 TXA는 다친 뒤 3시간 이내의 출혈성 쇼크가 동반된 환자에게 1g(loading dose) 정맥 주사 후 8시간에 걸쳐 1g을 주입(infusion)하는 게 적절하다. 

 

⑦ 외상성 출혈 쇼크와 수액소생술(traumatic shock and fluid resuscitation)

▲ 출처 ATLS 교재

※ CLASS Ⅲ, CLASS Ⅳ 증거가 있는 환자에게는 조기 수혈이 필요함(빠른 이송).

*염기결핍(BD): 체내 정상범위보다 넓은지, 적은지를 나타내는 염기의 양(HOC,-,mEq/L)이 마이너스 수치를 나타낼 때 염기결핍(Base Deficit)이라 하며 대사성산증을 의미한다.

 

중증 외상 환자는 ISS(Injury Severity Score)가 15보다 큰 외상으로 인한 손상이 심한 중상을 입은 환자로 정의된다. 대량출혈은 잠재적으로 예방 가능한 사망의 주요 원인이자 산증ㆍ응고 장애를 유발해 다발성 장기 부전이나 사망으로 이어진다.

 

이송부터 수술실까지의 시간과 효율적인 치료 계획은 예방 가능한 사망을 줄이고 예후를 개선하는 데 중요한 역할을 한다. 연구에서는 출혈성 쇼크 환자의 조기 수술이 사망률을 낮출 수 있다는 증거를 제시하기도 했다. 

 

외상으로 인한 쇼크를 경험하는 환자의 경우 지혈이 될 때까지 제한적인 용적 보충을 사용해야 한다. 저혈량 쇼크 환자의 경우 수액 소생술의 목표 수축기 혈압은 80~90㎜Hg가 돼야 한다.

 

두부 외상이 있는 환자의 경우 수액 소생술의 목표 압력은 100~110㎜Hg여야 한다. 외상성 저혈량 쇼크 환자의 초기 치료에는 등장성 결정질액이 권장된다. 

 

심한 외상을 입은 환자는 저체온증을 예방해야 하며 저체온증이 발생한 경우 지체없이 체온을 올려야 한다.

 

저혈량성 외상 환자는 적절한 치료 수단으로 산증을 교정해야 하고 저혈량성 쇼크가 발생한 외상 환자에게 다량의 수혈이 필요한 경우 대량수혈 프로토콜(MTP)을 사용해야 한다.

 

MTP 시행 결정은 환자의 초기 상태뿐 아니라 혈역학적 상태와 수액 소생술에 대한 초기 반응을 토대로 이뤄져야 한다. 대량수혈이 필요한 외상 환자의 경우 혈장과 적혈구 농도의 비율이 최소 1:2가 돼야 한다.

 

외상 환자가 생명을 위협하는 저혈량 쇼크 상태에 있을 때 수액이나 혈액제제 외에 승압제를 투여할 수 있다. 출혈이 활발하거나 출혈 위험이 큰 외상 환자에게는 트라넥삼산의 조기 투여가 권장된다.

 

- 그렇다면 현장에서 외상성 저혈량성 쇼크 환자의 초기 치료에 적합한 수액은 뭘까?

외상성 저혈량 쇼크 환자의 초기 치료에는 등장성 결정질 용액이 권장된다.

 

▲ 출처 www.health.kr/main.asp

 

수액 대체는 조직 내 혈액 관류를 유지하는 데 사용되지만 어떤 유형의 수액을 사용해야 하는지에 대한 명확한 합의는 없다. 이에 따라 전향적 연구에서는 적혈구제제와 결정질 수액의 투여 비율, 무작위대조시험(RCT)에서는 외상 환자군을 대상으로 다양한 종류의 결정질 수액의 특성과 효과를 비교했다.

 

투여된 결정질 수액과 RBC 제품의 비율이 높을수록 다발성 장기 부전이나 급성 호흡 곤란 발생률이 상당히 높아졌다. 또 다른 연구에서는 Plasma-Lyte A와 비교해 0.9% 식염수는 염기결핍과 마그네슘 수치 측면에서 더 유리한 결과를 보였다. 하지만 사망률과 ICU 입원 기간에서는 큰 차이를 나타내지 않았다.

 

2013년 메타 연구 코호트 연구에서는 “콜로이드 수액 소생술이 결정질 수액보다 사망률을 낮추지 않았지만 하이드록시에틸 전분은 사망률을 증가시켰다”고 결론지었다. 요약하면 콜로이드액은 비싼데다가 외상 환자의 생존 결과를 개선하지 않으며 수액 소생술에 사용해선 안 된다는 연구결과다.

 

수액의 적합성과 함께 외상성 저혈량 쇼크 의심 환자에게는 상온이나 차갑지 않은 수액을 투여해야 한다. ATLS 10판에서는 외상과 관련된, 특히 저혈량 쇼크의 처치를 위해 수액을 줄 때는 37~40℃, PHTLS 10판에서는 39℃로 가온된 수액을 주도록 한다.

 

필자가 근무하는 센터에서는 온열 가방을 이용해 40℃를 유지하며 출동 시 보온백과 핫팩으로 가온된 수액을 사용한다. 

 

▲ 보온가방ㆍ보온백을 이용한 수액 가온 유지(출처 울산 북부소방서 송정119안전센터)


⑧ 현장에서의 출혈조절ㆍ처치

 

○ Traumatic shock Treatment

X: 팔ㆍ다리(지혈대 적용), 몸통 : 상처 패킹, 직접압박

A: 기도 확보 유무 확인

B: 산소포화도 94% 유지

C: keep vein open: 가능한 18G×2

※ 정맥로 확보에 이송지연 지양

- (의료지도) 등장성 결정질 용액 투여 

이송거리 30분 이상: 아세트아미노펜

D: 의식상태 변화 모니터링

E: 저체온 예방

보온유지: 담요/구급차 온도 29℃ 이상

- 치료 가능한 권역외상센터 이송(지역 여건에 따라 지역응급의료센터 이송)


▲ 출처 PHTLS 10th Edition 

 

⑨ 이송

외상성 쇼크 환자를 장시간 이송하는 경우는 응급의료 취약지역3) 외엔 거의 없을 거다. 하지만 우린 대형병원에 비응급 환자가 밀집되고 장시간 체류로 인해 병원 선정에 어려움이 따라 이송이 지연되는 경우를 많이 볼 수 있다. 

 

이런 장시간 이송을 고려해 외부출혈 시 압박 드레싱과 지혈대 적용을 우선한다. 기도개방에 문제가 있는 경우 전문기도유지의 필요성도 고려해야 한다. 또 구급차의 내부온도를 따듯하게 관리하고 환자의 체온을 유지하며 수액투여를 고려한 정맥 라인을 확보해야 한다. 이송할 병원과의 유기적인 연락체계를 구축하는 것도 필요하다.

 

마치며

우리나라의 대시민 응급처치 교육은 대부분 심폐소생술로 국한돼 있다. 심폐소생술 교육은 이제 유치원생부터 성인이 되기까지 의무적인 교육체계로 바뀌어야 한다. 더불어 기본적인 외상 교육인 “Stop The Bleed”, 즉 현장에서 일반인들이 적용할 수 있는 지혈 처치 교육이 필요해 보인다.

 

일반인들의 지혈 처치와 119구급대원이 현장 도착해 행할 수 있는 연속성의 전문처치가 많은 중증외상 환자에게 많은 도움을 줄 수 있을 거로 기대한다.

 

 


1) 항섬유소용해: 혈전 주요 단백질 중 하나인 섬유소 분해를 막는 역할을 하는 제제

2) 플라즈미노겐(Plasminogen): 혈액 중에서 활성화한 섬유소 분해 효소

3) 응급의료취약지역 : ‘공공보건의료에 관한 법률’ 제12조제2항, 제3항의 규정에 의해 ‘응급의료분야 의료취약지 지정’(보건복지부 고시 제2017-51호, 2017.3.31)을 개정ㆍ발령함. 또 제3조의 타당성 등에 대한 재검토기한을 매 3년이 되는 시점으로 고시함.

 

참고문헌

1. PHTLS 병원 전 외상 소생술 TEN Edition.

2. PHTLS 병원 전 외상 소생술 MILITARY 9TH Edition.

3. Practical Emergency Medicine Fifth Edition.

4. 대한응급의학회 응급의학 Second Edition.

5. ATLS TEN Edition

6. www.stopthebleed.org

7. www.naemt.org/education/naemt-tccc

8. 대한외상학회의 외상성 쇼크 환자 치료를 위한 임상진료지침

정필영 MD, Ph.D. 1,* , 유병철 MD 2,* , 박찬용, MD, Ph.D. 3 , 장성욱 MD 4 , 김오현 MD, Ph.D. 5, 김마루, MD, Ph.D. 6, 권준식 MD 7, 이길재(Gil Jae Lee), MD, Ph.D. 2, 대한외상학회(KST) 임상연구그룹

9. 논문 : The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the  effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients

I Roberts 1, H Shakur, T Coats, B Hunt, E Balogun, L Barnetson, L Cook, T Kawahara, P

Perel, D Prieto-Merino, M Ramos, J Cairns, C Guerriero

10. 논문 : Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury 

Katharine Ker 1, Ian Roberts, Haleema Shakur, Tim J Coats

11. 논문 : Tranexamic acid in trauma How should we use it? 

Napolitano, Lena M. MD; Cohen, Mitchell J. MD; Cotton, Bryan A. MD, MPH; Schreiber, Martin A. MD; Moore, Ernest E. MD

12. 논문 : Tranexamic Acid in Trauma Management 

Chan Ik Park, M.D., Jae Hun Kim, M.D., Sung Jin Park, M.D., Seon Hee Kim, M.D. Department of Trauma Surgery, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

13. wms.org/magazine/1245/tourniquet

 

울산북부소방서_ 안신욱 : khkool@korea.kr

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2023년 12월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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