필자가 근무하는 안전센터 구급대에는 특별구급대와 일반구급대가 같이 근무 중이다. 1급 응급구조사 8, 간호사 5, 2급 응급구조사 2, 구급차 운전원 3명 등 총 18명의 유능한(?) 구급대원이 구급 현장에서 최선을 다하고 있다.

 

구급대원으로 근무하면서 이렇게 많은 구급대원과 함께 일하는 게 처음이다. 많은 장점도 있지만 소소한 분쟁과 이견도 있다. 이를 통해 발전하는 우리의 모습에 나름 재미를 느끼고 서로 의지하면서 오늘도 현장을 누비고 있다.

 

 

이번 호에서는 얼마 전 3팀 근무 중 출동한 심정지 현장에 대한 디브리핑(Debriefing)1)에서 우리의 학습 욕구를 자극한 내용을 소개해 보려고 한다. 

 

이야기 시작에 앞서 대한심폐소생협회 기본소생술에서 심정지의 정의에 대해 알아보자.

 

심정지 심장의 박동이 정지돼 발생하는 일련의 상태를 말한다. 심장의 박동이 정지되면 각 조직으로의 혈류가 중단되므로 조직의 기능이 정지된다. 조직으로의 혈류가 중단된 상태가 계속되면 세포가 괴사하고 각 기관의 기능이 비가역적으로 상실돼 사망에 이르게 된다.    심정지는 크게 심장성 심정지와 비심장성 심정지로 구분된다. 심장성 심정지는 주로 심장 동맥 질환에 의해 발생하며 이 질환은 동맥경화에 의한 급성 심근경색이나 심장 동맥 연축 등으로 인한 심근허혈을 포함, 모두 심정지를 유발할 수 있다.   비심장성 심정지는 다른 장기의 기능 부전으로 인해 발생하며 이는 일차적으로 정상적인 기능을 유지하는 신체에서도 나타날 수 있다. 흔한 원인 중 하나로 폐 질환이나 기도폐쇄에 의한 호흡부전이 발생한다.

 

심정지를 일으키는 가역적인 요인은 5H와 5T로 분류한다.

 

5H’s	5T’s
Hypovolemia(저혈량증) Hypoxia(저산소증) Hydrogen ion(대사성 산증) Hypo/Hyperkalemia(저/고칼륨혈증) Hypothermia(저체온증)	Tension pneumothorax(긴장성 기흉) Tamponade, cardiac(심장눌림증) Thrombosis, coronary(급성 심장동맥 증후군) Thrombosis, pulmonary(폐동맥색전증) Toxins(중독)

 

이러한 요인들은 모두 가역적인 원인이다. 해당 원인을 교정하지 않으면 심정지가 재발할 우려가 있다. 따라서 환자를 치료할 땐 이런 요인들을 찾아내 교정하는 게 중요하다.

 

2005년 미국심장협회 전문심장구조술 지침에서는 저혈당증을 심정지의 가역적인 원인으로 포함했지만 2010년 가이드라인에서는 삭제됐다. 

 

사건의 그 날

1. 출동지령서

 

◇◇안전센터 ◇◇구급대 현장까지 3분, 약 900m

★★안전센터 ★★특별구급대 현장까지 9분, 약 5㎞

현장에서 권역응급의료센터까지 6분, 약 3.5㎞

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2. 관제 진행 상황

12:25:02	신고접수	◎◎시 □□동 000-00 1층 ‘남편이 숨을 안 쉰다’
12:25:43	출동지령	◇◇구급대 ★★특별구급대 출동지령
12:26:08	출동 보고	★★특별구급대 출동 보고
12:26:24	출동 보고	◇◇구급대 출동 보고
12:28:18	현장 도착 보고	◇◇구급대 현장 도착 보고
12:31:55	무전 접보	AED 무수축/CPR 실시
12:32:41	현장 도착 보고	★★특별구급대 현장 도착 보고
12:33:02		★★특별구급대 기계식 가슴압박장비 사용
12:33:03	의료지도	I-gel 삽입, 빠른 이송
12:36:55	현장 출발	★★특별구급대 현장 출발
12:36:59	현장 출발	◇◇구급대 현장 출발(보호자 동승)
12:43:16	병원 도착 보고	★★특별구급대 병원 도착
12:50:00	자발 순환 회복	병원 인계 후 일지 작성 중 자발 순환 회복 확인
13:18:09	귀소 완료	◇◇구급대 귀소 완료 보고
13:29:47	귀소 완료	★★특별구급대 귀소 완료 보고

 

환자가 눈을 감고, 숨을 안 쉰다고 119에 신고함.

상황실에서 심정지 인지 후 신고자(부인)에게 구급대가 도착할 때까지 가슴 압박 지시

◇◇구급대 AED 상 무수축 확인, BLS 실시

★★특별구급대 기계식 가슴압박장비 적용

의료지도(병원 근거리, 목격된 심정지 = 빠른 이송, 이송 간 I-gel 삽입)

이송 간 BST 25㎎/㎗, 체온 38.8℃

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☆여기서 잠깐! 쟁점은?

 

1. 심정지 환자에게 적절한 수액은?

2. 심정지 환자가 저혈당(hypoglycemia)이면 50DW를 투여할 건가? 

3. 심정지 환자에게 덱스트로스(Dextrose) 투여는 도움인지, 해인지?

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3. 관련 연구 논문 

강유미, 이우제(울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과), 저혈당에 의한 심혈관질환 발생 기전, 한국당뇨병학회지(The Journal of Korean Diabetes), 2016.

 

저혈당이 발생하면 자율신경계가 활성화되고 에피네프린 분비가 증가한다. 자율신경계 활성화로 인해 뇌로 포도당을 수송하고 간에서 당 신합성이 증가해 혈압과 맥압이 상승한다.

 

이런 혈액순환 변화는 심장에 스트레스를 가하며 나이가 많거나 합병증이 있는 당뇨병 환자에게 위험할 수 있다.

 

결론적으로 저혈당은 심혈관질환을 유발하는 기전으로 교감신경계의 항진, 부정맥 유발, 염증 반응 증가 등을 제시하지만 직접적인 근거는 충분치 않다.

 

그러나 저혈당이 심혈관 사건 발생에 관여할 가능성은 충분해 보인다. 따라서 저혈당이 반복되는 환자들은 심혈관계 사건 예방을 위해 특별한 주의와 모니터링이 필요하다. 

 

조앤 루이 샨, 마이클 이 총 치아(싱가포르 탄 톡 셍 병원 응급의학과, 싱가포르), 저혈당성 심정지와 덱스트로스를 통한 자발적 순환의 빠른 회복(Hypoglycemic cardiac arrest and rapid return-of-spontaneous circulation (ROSC) with dextrose), 미국 응급의학저널(American Journal of Emergency Medicine), 2020.

 

저혈당 상태에서 심정지가 발생했을 경우 덱스트로스 투여를 통해 빠르게 회복시키는 방법에 관한 연구다. 덱스트로스가 혈당 수치를 빠르게 올려 심장의 자연적인 순환을 복원하는 데 도움이 될 수 있다.

 

하지만 일반적으로 심정지 환자에게 덱스트로스를 투여하는 게 사망률 증가와 예후에 안 좋은 신경학적 결과와 연관된다는 연구 결과도 있다.

 

그러나 논문에서 의료진들은 각각의 환자 상황을 고려해 저혈당증을 진단하고 필요한 경우 낮은 혈당을 교정해야 함을 강조한다. 

 

와치라 윙타나사라신(태국 치앙마이 대학교 의과대학 응급의학과, 치앙마이) 피차윳 피뇨(미국 데이비스 의과대학 응급의학과, 새크라멘토), 심폐소생술 중 혈당이 150㎎/㎗ 미만인 환자에서의 덱스트로스 투여와 소생술 결과: 관찰데이터 분석(Dextrose Administration and Resuscitation Outcomes in Patients with Blood Sugar Less Than 150㎎/㎗ during Cardiopulmonary Resuscitation: An Observational Data Analysis), 국제 의학 학술지 임상의학저널(Journal of Clinical Medicine), 2023.

 

이 연구는 심정지 중 혈당이 150㎎/㎗ 미만인 환자를 대상으로 응급실에서 포도당 투여와 소생술 결과 사이의 연관성을 조사한 후향적 코호트 연구다. 주요 결과는 ROSC고 이차 결과로는 병원 입원ㆍ퇴원까지의 생존과 퇴원 시 유리한 신경학적 결과가 포함돼 있다.

 

연구 기간 865명의 환자가 응급실에서 CPR을 받았으며 그중 저혈당 환자는 229명(치료군 60, 비치료군 169)이다. 분석 후 CPR 중 포도당 투여는 ROSC와 관련이 없다(aOR 1.44, 95% CI 0.30–0.69).

 

또 생존에서 병원 입원까지(aOR 1.27, 95% CI 0.54–3.00), 생존에서 퇴원까지(aOR)와도 관련이 없다(aOR 0.68, 95% CI 0.20–2.29). 양호한 신경학적 상태에 대해서만 약간의 양성 연관성을 보였다(aOR 2.21, 95% CI 0.23-21.42).2) 

 

▲ 로지스틱 회귀 분석 도표(출처 Dextrose Administration and Resuscitation Outcomes in Patients with Blood Sugar Less Than 150㎎/㎗ during Cardiopulmonary Resuscitation: An Observational Data Analysis)

 

이 연구에서는 응급실에서 CPR 중 포도당을 투여하는 게 소생술 결과에 어떤 영향도 주지 않을 수 있음을 보여준다. 그러나 설계 제한과 데이터 분석요인으로 인해 포도당 투여에 대한 강력한 권장 사항은 아직 공식화되지 않았다.

 

- 응급실에서 CPR 중 저혈당 환자에게 포도당 투여와 소생 순환 회복과의 관련성 조사

- 자발 순환 회복(ROSC)과 관련 없음

- 생존이나 좋은 신경학적 결과와 관련 없음

- 설계 제한과 잔류 교란 요인으로 인해 강력한 권장 사항 공식화 어려움

 

이외에도 수많은 논문과 학자의 연구 결과는 계속해서 나올 것이다. 지금까지의 연구 결과는 모두 한가지 방향을 가리킨다. 다름 아닌 ‘심정지 환자 소생’이다. 

 

이번 호의 쟁점에 대한 결론은 다음과 같다.

 

- 어디에도 완벽한 수액은 없다(<119플러스> 매거진 2020년 5, 6월호 저혈량성 쇼크와 수액요법 I, II)

- 심정지 환자 현장 소생술 중 저혈당이 확인되면 의료지도 요청 후 50DW 투여를 고려해 볼 것

 

“책 한 권만 읽은 사람이 가장 어리석다”

 

재미있게 본 예능 프로그램에서 출연자가 한 말이 머릿속에 깊이 박혀있다. 우리 모두 논문 한, 두 편 정도 읽고 그 연구 결과가 마치 정답이라고 우기는 어리석은 짓은 하지 말자. 

 

이번 글이 어느 현장에서든 우리 구급대원이 보고, 듣고 느끼는 상황에 부디 좋은 결과를 가져오길 바란다.

 

박세훈 교수님 comment! 이번 원고는 조금 논란이 있을 것 같긴 합니다만 의견제시 관점에서는 충분한 내용이라고 생각합니다. 다만 저혈당 원인에 대한 언급이 충분치 않아 조금 아쉽습니다. 한 가지 케이스로 이야기를 풀어내려다 보니 그런 것 같다고 이해했습니다.    환자분이 저혈당의 원인으로 기저 당뇨병을 갖고 있다면 당뇨 타입에 따른 접근도 필요할 것 같습니다. 당뇨 자체가 갖는 세포 내 변화와 당뇨 타입에 따른 당분의 세포 전달ㆍ이용에 관한 추가 약물이 필요할 수도 있기 때문입니다.   어쨌든 구급 현장에서 확인할 수 있는 특정 상황에 대한 케이스 고찰로는 좋은 원고라고 여겨집니다.

 

 

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1) 경찰학 사전. 공작 임무를 마치고 귀환한 공작원이 공작관에게 공작상황을 보고하는 과정을 말한다. 공작지에 파견된 공작원이 귀환하는 즉시 시작한다(출처: 네이버 지식백과). 

2) 로지스틱 회귀(logistic regression)는 1958년 영국의 통계학자인 D. R. Cox가 제안한 확률 모델. 로지스틱 회귀분석은 설명변수(독립변수, X)와 범주형 목표변수(종속변수, Y) 간의 관계를 모형화해 목표변수를 분석하거나 분류하는 통계적 방법론. 로지스틱 회귀분석을 활용한 분류(classification) 문제에서는 목표변수를 직접 예측(prediction)하는 게 아닌 2개의 클래스(e.g., ‘성공’ or ‘실패’) 중 하나의 클래스로 예측할 때 사용.

 

참고문헌

1. W Wongtanasarasin, P Phinyo(2023). Dextrose Administration and Resuscitation Outcomes in Patients with Blood Sugar Less Than 150 mg/dL during Cardiopulmonary Resuscitation: An Observational Data Analysis. Journal of Clinical Medicine. 12(2), 460: https://doi.org/10.3390/jcm12020460   

2. 강유미, 이우제(2016). 저혈당에 의한 심혈관질환 발생 기전. 한국당뇨병학회지, 17.1, pp. 24-29.

3. Joan Rui Shan, Michael Yih Chong Chia(2020). Hypoglycemic cardiac arrest and rapid return-of-spontaneous circulation (ROSC) with dextrose. The American Journal of Emergency Medicine. 38(9), pp. 1981.e1-1981.e3.

 

경남 진주소방서_ 반명준 :  emtbmj@korea.kr

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2023년 10월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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