올해 봄은 코로나19 대유행이 정점을 찍고 내려오면서 야외 활동이 어느 때보다 증가할 것으로 보인다. 이맘때면 여기저기 안전 관련 매체를 통해 봄과 여름철, 뱀ㆍ벌 쏘임 사고 예방과 대처라는 주제로 많은 기사가 쏟아진다.

 

이번 호에서는 구급대원 관점의 뱀 물림 사고 대처(독뱀과 비독성 뱀의 구별, 응급처치와 병원선정 요령)에 대해 알아보고자 한다.

 

최근 5년(2015~2019년)간 소방청 통계에 따르면 뱀에 물려 신고하는 환자는 연평균 673명이다. 건강보험 통계를 보면 뱀독으로 인해 응급실에 내원한 환자의 53.7%는 입원했고 이 중 2.5%는 중환자실에 입원할 정도로 심각한 상태였다.

 

우리나라에 서식하는 뱀은 14종(독사 4, 비독사 10)이다. 독이 있는 뱀은 살무사(까치독사), 쇠살무사, 까치살무사(칠점사; 물리면 일곱 걸음을 넘기지 못하고 죽는다고 붙여진 이름), 유혈목이(꽃뱀)다. 치사율은 과거 25%였지만 최근 뱀 개체 수 감소와 응급의료시스템 발달로 인해 0.5% 이하로 감소했다. 

 

뱀 물림 사고는 뱀이 겨울잠에서 깨어나 활동하는 5월부터 증가해 겨울잠을 준비하는 10월에 감소한다. 전체 환자의 70%가 7~9월에 발생하며 가장 독성이 높은 건 9월이다. 뱀 물림 사고가 7~9월에 집중되는 건 7월부터 장마가 시작되면서 뱀이 습한 몸을 말리려고 바위나 수풀로 자주 출몰하기 때문이다.

 

▲ [그림 1] 물린 뒤 5~10㎝ 위에 묶은 모습

뱀 물림 증상

환자 대부분은 뱀에 물렸을 때 가시나 바늘에 찔린 것 같은 느낌 또는 화상 입은 느낌을 호소하는 경우가 많다. 하지만 그 통증은 차츰 사라진다.

 

어떤 이들은 수풀 등에서 넘어지거나 뱀에 물린 후 뱀을 확인하지 못한 경우 뱀에 물린 사실을 모르고 지나가기도 한다(뭐에 찔렸나 또는 벌레에 물렸나? 하고 넘어가는 예도 있으며 이후에 물린 부위가 부어오르거나 통증이 심해 응급실을 찾게 된다).

 

물렸을 때 통증은 NRS(numeral rating scale) 8점에서 이송 중 6점 정도로 표현하기도 한다.

 

 

 

 

▲ [그림 2] 물린 뒤 30분 경과 모습

▲ [그림 3] 물리지 않은 다리와 비교

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

증상은 뱀 종류에 따라 독의 성질(혈액독, 신경독1), 출혈 독2))과 주입된 양에 의해 결정된다. 뱀 종류를 확인하지 못했을 땐 물린 부위를 보고 독이 있는 뱀인지, 독이 없는 뱀인지 확인할 수 있다.

 

독이 있는 뱀이라면 주입된 양의 정도를 현장에서 확인할 방법은 없다. 이 때문에 환자의 기왕력과 연령대에 따라 증상을 관찰해야 한다.

 

물린 후 15~20분 정도에 화상 입은 느낌이나 부종(히스타민 반응), 압통, 출혈 등의 증상은 8~32시간까지 계속되므로 물린 시간을 확인한다. 뱀에 물린 후 8~12시간 이후 신고된 환자가 별다른 증상이 없다면 독 주입 가능성이 매우 낮은 것으로 보면 된다.

 

뱀독은 종류에 따라 신경독소(neuro toxin)나 세포용해소(cytolysin), 단백분해요소(proteolytic factor)를 가진 독으로 구분된다. 우리나라 독뱀(살무사류)은 혈액독을 지녀 혈관 투과도를 빠르게 증가시킨다. 주위 조직으로 혈장과 혈액을 유출해 저혈량증을 발생시켜 조직 손상도 일으킨다.

 

독사에게 물린 경우 국소적 반응으로 통증이나 히스타민 반응에 따른 부종, 가려움증, 열감, 발적, 두드러기, 열상, 출혈에서 부터 국소적 근육 괴사 증상까지도 나타날 수 있다.

 

많은 양의 독이 주입돼 빠르게 전신으로 퍼진다면 전신증상으로 혈액 응고 기능장애에 의한 출혈에서부터 전신 쇠약이나 심혈관계 증상(현기증, 호흡 곤란, 쇼크 증상, 오심, 구토, 현기증, 의식 변화), 신경독성(neurotoxicity), 장기 손상까지 발생할 수 있다. 

 

▲ [표 1] 독이 있는 뱀 물림 환자의 중증도 분류 등급표(미국 살무사 중증도)

우리나라 뱀 물림 환자에 대한 중증도 분류는 미국 살무사 중증도 분류법을 인용해 사용한다. 국내에는 1990~2010년까지 다수의 연구자가 중증도 분류를 연구한 자료가 있다. 이 자료에서도 Grade II 단계의 중증도가 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.

▲ [표 2] 우리나라 뱀 물림 환자의 중증도 등급표

항뱀독소(antivenin)?

뱀 물림 환자에 대한 병원 처치는 살모사 항뱀독소(antivenom)를 사용하게 된다. 따라서 구급대원은 뱀 물림 환자 이송병원 선정에 있어 관내 항뱀독소 보유 현황을 알고 있어야 한다. 정보가 없을 시 지휘센터 또는 이송병원에 사전 문의하면 도움받을 수 있다.

 

뱀 물림 사고로 신고된 후 어떤 환자는 증상이 없으므로 병원 이송을 거부할 수 있다. 뱀 물림 환자의 약 20%는 무독성(dry bite’s)인 것으로 보고된다. 그러나 몇 시간 이후 중독 소견이 나타날 수 있어 우선 응급실 진료를 받는 게 바람직하다.

 

항뱀독소는 뱀의 독소(toxin)와 유독소(toxoid)를 주입시켜 면역시킨 말의 혈청을 정제한 사독 중화 글로블린 단가 항사항소(monovalent antivenin)다. 국내에서는 2002년부터 쓰이고 있다.

 

과거엔 살무사(Pit Viper)가 정한 뱀 물림 등급분류에 따라 중증도를 정해 처방했다. 최근엔 약품 제조사의 권장지침에 따라 임상에서 사용 중인 것으로 추측된다. 

 

항뱀독소는 물린 후 4시간 이내에 투여돼야 한다. 8시간 이후 투여하면 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다. 국내에서 처방 가능한 약제는 코박스 건조 살무사 항독소 주(Kovax Freeze-Dried Agkistrodon Antivenom)다.

 

1. 투여방법

환자의 연령, 체중 등과 상관없이 나타나는 증상에 따라 투여량이 정해진다. 따라서 소아나 성인의 투여량은 동일하다. 기본은 6천 unit이다.

 

1) 첨부 용제에 희석: 2㎖/min SQ or IV

2) N/S 500㎖에 희석: 30~60분 or 5시간 IV

 

투여 후 2시간까지는 급성 과민반응이 나타날 수 있으므로 에피네프린 투여를 준비해야 한다. 출혈에 대한 치료 효과는 항사독소 투여 1시간 이내에 나타난다. 첨부 용제는 20㎖다.

 

증상이 경감되지 않으면 2~3시간 후에 3천~6천 단위(10~20㎖)를 추가 주입한다. 다량 투여 시 반점이나 가려움증, 관절통, 발열, 림프절 종대 등 증상(serum sickness)이 나타날 수 있다.

 

뱀의 종류, 어떻게 확인할까?

환자나 보호자로부터 뱀의 형태(독사는 대부분 삼각형 머리)와 색상에 대한 진술로 뱀의 종류를 추정해 볼 수 있다. 물린 부위의 이빨 자국을 확인하면 뱀의 독성 여부를 가늠해 볼 수 있다.

 

독사라면 두 개의 큰 독아(독이빨, Fang)가 있으므로 하나 혹은 두 개의 독아상처(Fang wound)를 찾을 수 있다. 또 환자의 국소반응 속도가 빠르고 호흡곤란 등 전신적인 반응이 나타난다면 독사일 가능성이 매우 크다.

 

▲ [그림 4] 독이 있는 뱀과 독이 없는 뱀의 특징

▲ [그림 5] 한국에서 서식하는 독성뱀 종류(출처 한국생태연구소, 국립공원)

▲ [그림 6] 한국에 서식하는 무독성뱀 종류(출처 한국생태연구소, 국립공원)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

뱀 물림의 현장 응급처치

뱀에 물렸다고 느낀 사람은 통증보다 공포감에 의해 매우 흥분하게 된다. 이때 많은 움직임을 만들어 2차 손상 또는 독뱀일 경우 독이 빨리 퍼지는 효과를 나타내므로 최대한 안심시켜야 한다.

 

독이 있는 뱀은 물면 현장을 잘 떠나지 않고 관찰하는 사냥 습성이 있으므로 뱀으로부터 떨어져야 한다. 뱀의 종류를 확인할 수 없다면 물린 부위의 이빨 자국을 보고 독이 있는 뱀인지, 독이 없는 뱀인지 확인해야 한다.

 

물린 부위를 움직이지 않게 고정(부목)하고 심장보다 낮게 위치하게 해 독이 퍼지는 걸 최대한 방지하도록 한다. 대부분 부종이 발생하므로 반지를 빼고 옷을 느슨하게 풀어주도록 한다.

 

물린 부위는 볼펜이나 사인펜으로 둥글게 표시한 후 30분마다 확인한다(사진을 찍어 병원 의료진 인계에 사용하는 것도 좋은 방법이다).

 

추천하지 않는 처치들

1.입으로 독을 빠는 행위: 물린 후 15분 이내에 독을 일부 빼내게 할 수 있다고 하지만 실제론 효과가 없다. 입안의 세균으로 인해 오히려 감염을 유발할 수도 있다.

 

2.얼음찜질: 벌레 물림이나 외상에서 통증과 부종 조절목적으로 사용하지만 뱀 물림 상처에선 혈액순환을 떨어뜨려 독에 의한 국소적 괴사를 일으킬 수 있다.

 

3.상처 부위를 심장보다 높게: 부종을 조절하기 위해 보편화된 방법이지만 독뱀에 물렸을 땐 독이 심장으로 더 빠르게 이동하는 방법이 될 수 있다.

 

4.상처 부위 절개: 제거 효과는 없으면서 주변 조직까지 감염시킬 수 있다.

 

5.상처에서 심장에 이르는 가까운 혈관을 직접 묶는다: 상처 부위를 묶는 이유는 림프순환과 정맥 귀환을 지연시키는 게 목적이다. 동맥혈관까지 눌러 혈류 흐름에 지장을 주는 건 도움 되지 않는다(탄력 붕대로 팔은 40~70㎜Hg, 다리는 55~70㎜Hg의 압력, 이는 손가락이 부드럽게 들어갈 정도의 압력이다).

 

뱀 물림 사고는 도심에서 자주 발생하는 건 아니지만 등산로나 시골 지역에서는 매번 꾸준하게 발생하는 만큼 구급대원은 독이 있는 뱀을 구별할 수 있어야 한다. 또 뱀 물림 환자에 대한 초기처치와 항뱀독소가 있는 병원선정, 일반적인 외상 환자 처치와의 차이점을 이해하고 있어야 한다.

 

 

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1) 신경독: 입과 목, 호흡근을 마비시킨다. 

2) 출혈 독(혈액독): 용혈현상을 일으켜 혈관 벽의 내벽 파괴나 적혈구 용혈, 조직세포 파괴로 내출혈이 일어난다.

 

참고문헌

1. 한국형 병원 전 시나리오 2017, 한미의학, 박윤택 외.

2. 119구급대원 현장응급처치 표준지침, 소방청 2020.

3. 임훈ㆍ강형구ㆍ김경환. 한국 뱀 교상에 대한 항뱀독소, J Korean Med Assoc 2013 December; 56(12): 1091-1103

4. Dart RC, Hurl but KM, Garcia R, Boren J. Validation of a severity score for the assessment of crotalid snakebite. Ann Emerg Med 1996;27:321-326.

5. Kim DH, Choe SM, OhYM, Oh JS, KyongYY, Choi KH, Clinical significance of delayed re-eva;uatopn in initial symptoms following snakebite injury. J Korean Soc Clin Toxitocal 2009;7:98-104.

 

 

경북 영천소방서_ 박윤택 : fatimaemt@naver.com

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2022년 6월 호에서도 만나볼 수 있습니다.> 

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