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ATLS 근거를 기반한 PHTLS 병원 전 외상소생술

중증외상환자를 준비하며

울산소방본부 안신욱 | 기사입력 2022/08/22 [10:00]

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ATLS 근거를 기반한 PHTLS 병원 전 외상소생술

중증외상환자를 준비하며

울산소방본부 안신욱

| 입력 : 2022/08/22 [10:00]

ATLS(전문외상처치술)는 현장에서 신속하게 적절한 처치를 제공하고 적합한 병원으로 바로 이송해 병원 내 외상팀이 조직적이고 신속 대처할 수 있도록 응급의료체계와 응급의료진의 높은 외상처치 수준을 갖추는 것에 근거를 두고 있다.

1976년 미국의 한 외과 의사가 가족여행 중 네브래스카 시골에서 비행기 사고를 당했다. 그는 환자로서 당시 미국 사회의 열악한 외상 구호체계와 의사들의 외상처치법에 대한 무지함을 경험한 후 외상 환자 처치술에 대한 조직적이고 표준화된 교육이 필요하다고 인식해 1978년 최초의 ATLS 과정을 개설했다.

미국 외과학회(American College of Surgeons)는 1979년부터 이를 계승ㆍ발전시켜 오늘날의 ATLS 교육과정과 PHTLS(병원 전 외상소생술) 교육프로그램이 됐다.

▲ ATLSㆍPHTLS 교재

일반적으로 외상환자는 중증도 평가를 통해 긴급과 응급, 비응급으로 나눈다. 우선순위로 치명적인 손상이 동반된 환자의 평가에 근거해 논리적이고 체계적인 치료가 이뤄져야 한다.

ㆍ긴급 손상

즉시 생명을 위협하고 혈역학적으로 불안정한 경우다. 대량 출혈이나 기도확보가 어려운 경우, 부적절한 호흡 양상 순환계의 손상, 쇼크 등이 있다.

ㆍ응급 손상

외상환자의 10~15%를 차지하며 즉각적으로 생명을 위협하지 않는다. 복부나 안면부, 흉부, 사지에 손상이 있으며 수술적 처치가 필요한 손상이다.

ㆍ비응급 손상

외상환자의 80%를 차지하며 생명의 위협은 없고 정밀 검사 후에도 손상의 명확성을 파악할 수 없는 손상이다.

PHTLS의 단계

외상환자의 처치는 현장평가, 환자평가와 처치, 2차 평가ㆍ추가 처치, 치료 가능한 병원 이송 등으로 구성된다. 가능하면 각각의 모든 단계가 동시다발적으로 이뤄지는 게 바람직하다.

1. 현장평가(Scene Assessment)

구급대원은 출동 지시와 정보를 전달받은 직후 출동과 관련한 잠재적인 문제, 위험요소가 뭔지를 예상해야 한다. 상황실 요원에게 현장 안전과 상황에 대한 최대한 많은 정보를 확인한 후 현장으로 출동해야 한다.

사고 현장에 도착하는 구급대원들은 우선 현장의 전반적인 평가를 토대로 현장 안전, 즉 처치 제공자와 환자의 안전을 보장하고 처치에 변수를 고려해 현장을 파악해야 한다.

- 현장 안전을 위한 전반적인 상황

- 사고 원인과 결과

- 가족이나 목격자 관찰

▲ 현장이 안전한지에 관한 많은 정보와 함께 현장에 진입해야 한다(오토바이 사고 현장 vs 지진으로 인한 붕괴, 출처 blog.naver.com/brownrice88, n.news.naver.com/mnews/article/003/0009742264).

1) 현장 상황 인식에 필요한 사항

ㆍ현장에서 발생한 사고는 어떤 상황에서의 손상인지?

ㆍ신고한 이유는 무엇? 신고자는 누구?

ㆍ손상의 기전은 무엇인가?

ㆍ다중손상인가? 환자의 나이는?

ㆍ현장관리, 환자 처치, 환자 이송을 위해 추가적인 구급대 지원은?

ㆍ관계기관 지원의 필요성? 추가적인 인력(경찰, 전기 관련)

ㆍ특별한 구출ㆍ구조장비가 필요한가?

ㆍ항공 이송 필요성

ㆍ환자 분류와 현장에서의 의학적 처치를 위해 의사ㆍ다수사상자 사고대응팀(DMET)이 필요한가?

ㆍ질병이 외상을 유발하지는 않았는가(운전자에게 발생한 MI 결과로 교통사고 발생 등)?

2. 환자평가(Primary Assessment)와 처치(treatment), 구성 요소

외상환자의 생존율을 높이기 위해선 구급대원의 빠르고 정확한 환자평가와 처치가 필수다. 현장 안전에 대한 평가, 손상 기전에 대한 분석, 생명을 위협하는 증거를 찾아내는 일차평가와 신속한 외상평가, 이송 결정 등의 내용이 포함된 가장 중요한 단계라고 생각한다.

외상환자의 평가와 처치에 대한 주요 사항은 대량 출혈 관리, 기도 관리, 산소 관리, 순환 관리, 신경학적 기능 관리 등이 있다. 이는 신체가 산소를 공급할 수 있는 능력과 적혈구가 조직으로 산소를 운반할 수 있는 능력을 보호해준다.

현장에선 일시적이지만 병원 내 응급실이나 수술실에서 영구적으로 시행되는 출혈 관리는 병원 전 단계 구급대에 의한 빠른 이송과 의료기관의 협력에 따라 환자 예후가 달라질 수밖에 없다.

따라서 환자의 치명적인 외상처치 문제를 해결하기 위해선 신속하고 효율적인 평가와 처치를 하는 게 구급대원들의 궁극적인 목적이다. 가능한 한 현장에서는 10분을 넘기지 말아야 하며 현장에서 머무는 시간이 짧을수록 출혈의 위험성과 환자의 사망률(Mortality)이 줄어들 수 있다.

▲ 출처 www.istockphoto.com/kr

▲ NAEMT KOREA PHTLS 교육 사진

1) 일차평가 구성요소

ㆍX: eXsanguinating Hemorrhage(대량 출혈 확인ㆍ지혈)

ㆍA: Airway + C-spine(기도 관리와 경추 안정화)

ㆍB: Breathing(호흡(환기) 관리)

ㆍC: Circulation(순환 관리)

ㆍD: Disability(신경학적 검사(의식))

ㆍE: Expose/Enviromment(노출/환경 관리)

일차평가 단계를 인지하고 순차적인 방법으로 수행하는 동안 환자에게 최선의 처치를 할 수 있는 구성요소는 동시다발적으로 진행돼야 한다. 일차평가 각각의 구성요소를 좀 더 구체적으로 알아보자.

① X: eXsanguinating Hemorrhage(대량 출혈 확인ㆍ지혈)

ㆍ외부 출혈의 지혈

외상환자의 일차평가에서 생명에 위협을 가하는 출혈은 반드시 빠르게 인지하고 처치해야 한다. 만약 대량 출혈이 인지됐다면 기도평가 또는 척추 고정(필요시)과 같은 처치가 시행되기 전에 먼저 처치돼야 한다(현장에 적절한 인원이 있으면 동시 진행).

신속한 지혈은 외상환자의 처치에 가장 중요한 목표 중 하나다. 외부출혈이 지혈되지 않는다면 일차평가를 더 진행할 수 없다. 출혈은 다음과 같은 방법으로 조절할 수 있다.

- 직접 압박

출혈 부위를 직접 압박하는 방법으로 출혈 부위에 거즈나 지혈 거즈를 대고 압박을 가한다. 압박은 가능한 정확한 위치에 적용해야 한다. 최소 3분에서 10분 이상 해야 하며 지혈 멈춤을 확인하기 위해 압박을 푸는 걸 피해야 한다.

출혈이 지혈되지 않는다면 산소와 수액을 아무리 공급하더라도 소용이 없다. 출혈이 지속되면 관류는 개선되지 않는다.

- 지혈대

지혈대는 과거에 최후의 지혈 수단으로 사용됐다. 아프가니스탄과 이라크 전쟁에서의 경험, 수술 시 지혈대 사용에 대한 안정성이 입증되면서 지혈대 상용의 권장이 강조됐다.

지혈대는 심각한 출혈의 지혈, 직접 압박과 압박 드레싱의 적용에 비효과적인 팔다리의 출혈 또는 다른 방법으로 지혈을 시행할 충분한 인력이 없으면 효과적으로 사용할 수 있다.

▲ C-A-T 지혈대 (출처 www.21ventory.com/product_detail_page_ TRO/574243007928)

▲ C-A-T 지혈대 실제 적용 사례

② A: Airway+C-spine(기도 관리와 경추 안정화)

ㆍ기도 관리

환자의 기도가 개방됐는지, 폐쇄의 위험이 있는지 확인하기 위해 신속하게 검사해야 한다. 환자의 옆에 다가가 자신을 간단하게 소개하고 환자의 이름을 물어본다든지 “무슨 일이 일어났나요?”라고 물어본다.

만약 환자가 편안하게 보이며 완전한 문장으로 정확하게 대답한다면 환자 기도는 개방돼 있고 충분한 호흡 능력, 적절한 뇌 혈류가 이뤄진다고 평가할 수 있다.

▲ 출처 PHTLS 교재, NAEMT KOREA PHTLS 교육 사진

기도손상이 의심되면 필요에 따라 초기에 수기방법인 턱 들어 올리기 또는 턱 밀어 올리기를 통해 기도를 개방하고 구강 내 혈액이나 분비물, 이물질 등을 제거할 수 있다.

장비와 시간이 허락된다면 입인두 기도기나 코인두 기도기, 성문 외 기도기를 사용할 수 있다. 기도 관리에 경험이 많은 대원이 있다면 기관 내 삽관으로 진행할 수 있다.

ㆍ경추 안정화

무딘 손상 기전으로 손상을 입은 외상환자들에 대해선 척추손상이 배제될 때까지 척추손상을 의심해야 한다. 골절된 척추뼈의 압박으로 인해 척추신경이 압박될 수 있어 과도한 움직임은 신경학적 손상을 유발하거나 악화시켜 환자 예후에 좋지 않다.

▲ 출처 NAEMT KOREA PHTLS 교육 사진

특히 기도개방과 환기가 필요한 환자에겐 평가를 수행하는 전체 기간 내내 환자의 머리와 목을 손으로 고정하는 중립자세를 유지해야 한다.

③ B: Breathing(호흡(산소화ㆍ환기) 관리)

ㆍ호흡(Breathing): 산소 대사 과정을 유지할 수 있도록 돕기 위해 환자의 폐에 산소를 효과적으로 전달하는 것(산소와 이산화탄소 교환의 생리학적 과정)

ㆍ산소화(Oxygenation): 조직 내에 산소 농도를 증가시키는 것

ㆍ환기(ventilation): 폐포와 외부 환경 사이의 기계적 가스교환 저산소증은 폐의 부적절한 환기와 조직의 부적절한 산소화로 인해 발생한다. 기도를 개방한 후 환자 호흡(환기)의 질과 양을 다음과 같이 확인해야 한다.

- 가슴의 움직임을 확인하고 입과 코에서 공기의 흐름을 느끼면서 환자의 호흡 상태를 평가한 뒤 불확실한 경우 가슴 양쪽을 청진해 양쪽 폐음을 평가한다.

- 환자가 호흡이 없으면 즉시 백 밸브 마스크에 산소를 연결해 보조 환기를 시행한다.

- 환자의 기도를 개방하고 보조환기를 시행하며 입인두 기도기, 코인두 기도기(얼굴 외상이 심각하지 않을 경우), 성문 외 기도기(심각한 구강 내 외상이 없는 경우), 기관 내 삽관 혹은 기도 내 이물질, 혈액 등을 흡입할 수 있는 석션기를 준비해야 한다.

▲ 자발적 환기 수에 따른 기도 관리(출처 PHTLS 교재)

환기 수는 다음과 같이 다섯 가지로 나눌 수 있다.

ㆍ무호흡: 환자가 호흡하지 않는다. 공기 교환이 비효과적인 임종호흡을 포함한다.

ㆍ느림: 분당 10회 미만 환기 수는 중증 뇌 손상 혹은 뇌 허혈을 일으킬 수 있다. 현장 구급대원은 공기 교환이 충분히 이뤄지는지 확인하고 백 밸브 마스크로 환자의 호흡을 보조해야 한다. 산소포화도를 94% 이상으로 유지하기 위해 산소 공급이 필요하다.

ㆍ정상: 환자가 안정한 상태일지라도 산소 공급을 고려해 볼 수 있다.

ㆍ빠름: 분당 20~30회의 환기 수는 환자의 상태가 좋아지는지, 악화되는지 확인해야 한다. 빠른 환기 수는 불충분한 양의 산소가 신체조직으로 전달되고 있음을 의미한다. 산소 부족으로 인해 무산소 대사가 시작되고 혈중 이산화탄소 증가로 대사성 산증이 발생한다. 따라서 구급대원은 적절한 환기 상태를 유지할 수 있도록 노력해야 한다.

ㆍ매우 빠름: 분당 30회 이상의 매우 빠른 환기 수는 저산소증이나 무산소 대사에 따른 산증을 나타낼 수 있다. 빠른 환기 수의 원인은 일차적인 환기의 문제인지 또는 적혈구의 산소 운반 문제인지 즉시 확인해야 한다.

환기 유지에 필요한 흉벽과 횡경막의 상태를 확인하기 위해 환자의 흉부를 노출시키고 청진ㆍ타진ㆍ시진ㆍ촉진을 시행해 환기 장애를 일으키는 폐좌상을 동반한 연가양 흉부, 대량의 혈흉, 긴장성 기흉, 개방성 기흉 등을 신속히 인지해야 한다.

위와 같은 손상들은 산소화와 환기를 방해할 수 있어 즉시 적절한 산소포화도를 유지하기 위해 백 밸브 마스크를 이용해 환기해야 한다. 최악의 상태를 대비해 성문 외 기도기와 기관 내 삽관도 준비해야 한다.

▲ 출처 korean.nasalendotracheal.com, insights.omnia-health.com/site map/articlepermonth, emsairway.com/

④ C: Circulation(순환관리)

순환평가는 환자의 총 혈액량이나 관류상태를 일차로 신속하게 파악하고 이차로 신체의 각 부위도 같은 평가를 시행하는 방식으로 진행한다. 모세혈관 재충혈 시간이나 맥박, 피부색 등 순환과 관류의 평가는 한 부위만이 아니라 몸 전체를 확인해야 한다.

ㆍ출혈

지속적인 출혈의 경우 관류를 유지하려는 노력이 거의 비효과적일 수 있어 심한 외부 출혈은 잘 지혈되는지 재평가하고 추가 지혈 원인을 찾아야 한다. 혈액 소실은 적혈구 손실을 의미하며 이는 산소운반능력의 저하를 초래해 결국 환자 예후가 나빠지는 원인이 된다.

ㆍ맥박

관류상태를 평가하는 중요한 방법은 맥박 측정이다. 맥박은 동맥에서 측정하는데 일반적으로 노동맥이 촉지되지 않으면 심각한 혈액량 손실을 의미한다.

예를 들면 목동맥이나 넙다리동맥과 같은 동맥이 약하고 빨리 뛰는 건 전신 순환계 상태 저하를 나타낸다. 맥박을 촉진하는 경우 특징과 강도를 기록해야 한다.

- 맥박이 강한가? 약하거나 힘이 없는가?

- 맥박수가 정상인가? 너무 빠른가? 너무 느린가?

- 맥박이 규칙적인가? 불규칙적인가?

일차평가에서는 정확한 혈압측정보다 다른 쇼크 증상을 평가하는 게 훨씬 중요하므로 맥박 속도와 그 특징이 중요한 정보가 될 수 있다.

ㆍ피부색

분홍색 피부는 일반적으로 무산소 대사가 없는 환자에서 산소 공급이 잘 된 상태를 나타낸다. 청색증 또는 얼룩덜룩한 피부는 말초에 산소와 헤모글로빈이 부족한 상태를 나타낸다. 피부가 건조한지 축축한지 평가해야 한다. 저혈량으로 인해 쇼크가 발생했거나 외상이 있는 환자는 일반적으로 축축하거나 발한 증세를 보인다.

- 말초혈관 수축(대부분 저혈량과 관련)

- 적혈구 공급 부족(급성 빈혈 등)

- 신체 일부의 혈액 순환 중단(골절, 혈관 손상)

ㆍ출혈 쇼크의 분류

▲ 쇼크 단계별로 기재된 수치나 기준에 대한 설명은 절대적인 쇼크 단계의 결정기준으로 인식되면 안 된다(출처 전문외상처치술 정제명/경북의대 응급의학과, 2007; 50(8)-69).

ㆍ쇼크 유형에 따른 징후

▲ 출처 PHTLS 교재

ㆍ수액 처치

수액 소생술의 중요한 단계는 가능한 신속하게 적절한 관류량을 유지하기 위해 심혈관계를 회복시키는 거다. 일반적으로 혈압을 정상으로 회복시키는 게 아니라 중요한 장기로 관류 되게 하게끔 충분한 수액을 공급하는 걸 말한다.

병원 전 단계에선 혈액을 사용할 수 없으므로 외상 환자 소생술에 락테이드 링거액 또는 생리식염수를 사용한다.

락테이드 링거액은 나트륨과 칼륨, 칼슘, 염소가 함유돼 볼륨을 늘려 줄 수 있다. 그러나 락테이드 링거액이나 생리식염수와 같은 결정질 용액은 적혈구를 대신해 산소를 운반하거나 지혈에 필요한 혈소판 역할을 대신할 순 없다. 따라서 중증외상 환자는 적절한 권역외상센터로 신속하게 이송해야 한다.

- 허용적 저혈압의 목표(Permissive hypotension Target): 환자의 혈압이 낮으면 LR 수액이나 플라스마 수액을 환자에게 500㎖씩 주입해 SBP 70~80㎜Hg 을 유지한다. 이는 뇌와 심장에 최소한의 관류만을 유지하기 위함이다.

- 뇌 손상 환자(TBI) 혈압 목표: 50~69세 수축기압 혈압 100㎜Hg 유지, 15~49 또는 70세 이상 110㎜Hg 유지

⑤ D: Disability(신경학적 검사(의식))

신속한 신경학적 검사로 환자의 의식 수준과 동공 크기ㆍ반응 정도, 편향징후(lateralizing signs), 척수 손상 수준을 평가해야 한다. 의식 수준은 빠르고 단순하면서 환자 예후를 예견할 수 있는 글라스고우 혼수 척도(Glasgow Coma Scale, GCS)를 이용한다.

의식수준 저하는 다음 4가지 가능성을 시사한다.

- 뇌의 산소 저하(저산소증, 관류저하로 인한) 또는 심각한 저환기

- 중추신경계 손상(예: 외상성 뇌 손상)

- 약물, 알코올 또는 독성물질 노출

- 대사장애(예: 당뇨, 발작 또는 심정지 등)

ㆍ글라스고우 혼수 척도

▲ 출처 www.glasgowcomascale.org

⑥ E: Expose/Enviromment(노출/환경 관리)

ㆍ 의복 제거와 저체온증 방지

▲ 점선을 따라 의복을 빠르게 제거한다(출처 PHTLS 교재).

옷을 가위로 잘라 완전히 벗기고 환자의 손상 부위와 출혈 부위를 찾는다. 저체온증을 방지하기 위해 모포나 스페이스 블랑켓을 사용해 외부 가온법을 사용한다. 정맥주사용 수액은 주사하기 전 39℃ 정도로 가온해 주입하고 주위 환경 온도를 높게 유지해야 한다.

외상환자는 응급의료센터에 대개 체온이 저하돼 내원하게 되고 대량 수혈과 수액을 처치 받은 환자는 체온을 유지하려는 노력에도 저체온증에 빠지게 된다.

저체온증과 연관해 가장 중요한 건 혈액 응고에 미치는 영향이다. 체온이 감소하면 혈액 응고 장애가 발생하고 심장 기능 이상, 고칼륨혈증, 혈관수축을 악화시켜 환자의 생존에 영향을 미치는 여러 가지 부정적인 영향을 준다.

생명과 관련된 문제를 먼저 해결하려다가 저체온증에 주의하지 않을 수 있고 일차평가의 다른 평가만큼 중요하므로 환자의 재가온에 신경 써 저체온증 예방에 주의해야 한다.

▲ 스페이스 블랑켓을 이용한 저체온 예방(출처 울산 신규구급대원 교육과정)

3. 이송(Transfer)

일차평가하는 동안 치명적인 상태가 확인되면 환자에게 제한된 현장 처치를 시행한 후 10분 이내로 신속하게 이송준비를 해야 한다. 현장에서 정맥로 확보나 이차평가 완료를 위해 이송을 지연하는 건 혈액을 조기 투여하거나 출혈을 조절할 수 있는 외상센터로 이송을 지연시키는 행동이다.

최근 연구에서는 중증외상이 발생한 환자의 경우 현장 도착부터 이송까지 시간이 길어질수록 환자의 좋지 않은 예후가 발생함을 확인했다.

참고문헌

1. ATLS Tenth Edition. Advanced Trauma Life Support.

2. 병원 전 외상 소생술 Second Edition.

3. 병원 전 외상 소생술 TCCC Military 9th Edition.

4. www.glasgowcomascale.org. THE GLASGOW STRUCTURED

APPROACH to ASSESSMENT of the GLASGOW COMA SCALE

5. 전문외상처치술 정제명/경북의대 응급의학과, 2007; 50(8)-69

울산소방본부_ 안신욱 : khkool@korea.kr

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2022년 8월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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