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“Stop The Bleeding” 병원 전 대량출혈 관리- Ⅰ

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울산북부소방서 안신욱 | 기사입력 2023/11/20 [10:00]

“Stop The Bleeding” 병원 전 대량출혈 관리- Ⅰ

울산북부소방서 안신욱 | 입력 : 2023/11/20 [10:00]

2023년 8월 3일 오후 경기 성남시 분당구 서현역 일대에서 발생한 ‘묻지마 범행’ 당시 피해자를 도운 10대 학생들이 사건 이후 이슈화됐다.

 

이들은 범인 흉기에 부상한 사람을 살리고 보자는 생각으로 상처를 두 손으로 눌러 지혈하며 응급처치를 시행했다.

 

이같이 현장에서 대량출혈이 발생한 상황에서는 일반인의 응급처치가 환자 예후에 큰 영향을 미친다. 

 

생명을 위협하는 출혈은 제대로 관리하지 않으면 5분 이내 사망에 이를 수 있기 때문에 출혈 조절 기술이 필요하다.

 

전문적인 처치제공자가 사고 현장에 도착하는 데 시간이 더 걸릴 수 있으므로 주변인에 대한 교육이 필수다.

 

미국은 2015년 백악관의 주도하에 ‘STOP THE BLEED’라는 캠페인을 시작으로 전문적인 처치제공자가 도착할 때까지 대량출혈 상황에서 즉각적인 처치가 될 수 있도록 더 많은 시민에게 교육하기 시작했다.

 

American College of Surgeons의 STOP THE BLEED는 미국과 전 세계 지역사회에 외상교육 프로그램을 제공했다.

 

이 프로그램은 현재 우크라이나를 포함한 138개국에서 운영되면서 전쟁으로 피해 입은 시민에게 생명을 구하는 기술을 제공ㆍ홍보하고 있다.

 

▲ 출처 stopthebleedproject.org

 

일반인이 사용하는 STOP THE BLEED/BLEEDING CONTROL KIT

▲ 출처 www.stopthebleed.org, www.unmc.edu/newsroom

※ 제세동기와 같이 보관해 관리

 

대한민국 국민은 누구나 심폐 소생술을 배울 수 있다. 마찬가지로 출혈에 의한 사망을 방지하기 위해 기본적인 교육을 받으면 누구나 상처를 압박하고 지혈할 수 있다.

 

그리고 이런 기술을 사용할 수 있는 권한과 교육을 받았다면 다른 사람들에게 그 방법을 가르칠 수 있을 뿐 아니라 응급 상황에서 출혈을 멈추고 생명을 구하는 데 도움을 줄 수 있다. 따라서 앞으로 많은 홍보가 필요해 보인다.

 

1. 병원 전 단계 대량출혈 관리

구급대원은 병원 전 단계인 현장에서 외상 환자의 중증도를 정확하게 평가하고 분류해야 한다. 이후 근거리 의료기관을 거치지 않고 외상의 중증도에 근거, 적정 수준의 의료기관을 선정해 이송해야 한다.

 

중증외상 기준에 해당하는 경우 중증외상 진료가 가능한 가까운 권역외상센터나 외상전문의 수련센터 선정병원으로 이송함을 원칙으로 한다.

 

그러나 권역외상센터 선정병원과 같이 지역별 여건에 따라 의료 지도 등을 받아 치료가 가능한 가까운 지역응급의료센터 이상으로 이송할 수 있다.

 

특히 병원 전 단계에서도 대량출혈에 의한 저혈량성 쇼크는 급속도로 악화될 수 있기 때문에 가능한 한 빠르게 출혈의 원인에 대한 지혈을 시행하면서 순환 혈류량을 회복하는 게 중요하다.

 

1) 대량출혈(eXsanguinating hemorrhage)

대량출혈은 다른 외상 기전보다 빠르게 환자의 예후가 좋지 않을 수 있다. 심각한 동맥 손상으로 발생한 출혈은 단 몇 분 만에 환자를 사망하게 할 수 있다.

 

따라서 대량출혈은 즉시 지혈돼야 한다. 혈관들이 밀접한 머리와 사지 손상으로 인해 많은 양의 혈액을 잃을 수 있다. 

 

그러므로 주요 혈관에서 발생한 심각한 출혈 징후를 빠르게 평가하고 직접압박이나 상처 패킹, 지혈대 적용과 같은 적절한 초기 처치를 시행해야 한다.

 

① 직접 압박ㆍ상처 패킹

출혈 부위를 손이나 압박 거즈, 붕대를 이용해 직접 압박하면서 외부출혈을 지혈하는 초기 처치방법이다. 불완전한 압박으로 인해 혈관 내의 압력이 높아질수록 손상된 혈관을 통해 혈액이 빠른 속도로 유출될 수 있다.

 

병원 전 처치제공자가 더 높은 압력을 가할수록 유출되는 혈액의 속도는 줄어들게 된다. 혈관의 열상 부위를 압박해 개방된 혈관의 크기를 줄이고 혈관 밖으로의 혈액 유출을 감소시킨다. 혈액 소실을 완전하게 막진 못하더라도 출혈을 감소시켜 혈액의 응고시스템이 출혈을 멈출 수 있게 한다.

 

▲ 출처 portal.ct.gov/-/media/Departments-and-Agencies/DPH/dph/ems/pdf/Training/HemorrhageControlv20181.pptx

※ 출혈이 멈췄는지 확인하기 위해 재평가를 시행한다. 만약 지속적인 출혈이 보이면 패킹된 거즈를 제거하지 않고 출혈 부위에 두 번째 거즈를 삽입해 패킹한 후 압박한다.

 

혈관의 내강압과 혈관을 둘러싼 조직의 압력이 혈관 구멍 크기뿐 아니라 출혈 속도를 제어하는 직접적인 관계가 있음을 의미한다. 환자의 혈압이 출혈 때문에 감소한 경우 다시 정상 수준으로 상승하지 않도록 하며 중요 장기에 적절한 관류가 유지되도록 적절한 혈압을 유지한다. 

 

PHTLS(병원 전 외상 소생술)에서는 일반적으로 환자의 수축기압을 80~90㎜Hg로 유지한다. 이는 저혈압을 적당한 정도로 유지하고 환자에게 정맥 라인으로 과도하게 수액을 투여하지 않는 걸 의미한다. 

 

많은 양의 수액을 정맥으로 투여하면 혈압을 어느 정도 정상 수준으로 올릴 순 있으나 반대의 효과를 초래할 수 있다. 사이질액(부종)이 증가해 조직 세포로의 적혈구와 산소 전달이 저하될 가능성이 있다.

 

혈압을 정상 수치로 올리는 게 목표가 아니라 관류를 유지할 수 있을 정도만큼의 수액을 투여하고 산소화된 적혈구를 심장, 뇌, 폐에 지속해서 공급하는 거다. 혈압을 정상 수치로 올리면 응고인자를 희석하고 응고작용을 방해해 오히려 출혈을 증가시킨다.

 

② 지혈대(Tourniquet) 

사지말단의 외부출혈을 직접압박으로 지혈할 수 없는 경우 효율적인 다음 단계로 지혈대를 사용할 수 있다.

 

지혈대를 너무 오래 적용하는 경우 신경이나 혈관 손상을 줄 수 있고 팔, 다리를 잃을 수 있는 잠재적인 합병증으로 인해 지금까진 선호되지 않았다. 하지만 정형외과 수술 시 일반적으로 짧은 시간 수술용 지혈대를 사용한다는 사실을 고려했을 때 지혈대 사용의 기피 이유를 납득하기엔 어려움이 있었다. 

 

▲ 출처 지혈대 적용 사례(울산북부소방서), wms.org/magazine/1245/tourniquet

 

사지 지혈대의 초기ㆍ적극적인 적용은 TCCC1)의 중요 목표였다. 1960년대부터 국방부 군 의료에 배치한 장치는 간단한 끈과 버클이 달린 지혈대였다. 이 장치는 실제 사지 지혈대로서는 부적절했다. 그 대안은 고전적인 막대기와 천으로 즉석에서 만든 윈들러스 사지 지혈대였다.

 

최초의 TCCC 지침이 군 의학에 발표됐는데도 미군 대다수가 아프가니스탄과 이라크 전쟁이 시작될 때 지혈대를 사용하지 않았다. 이로 인해 사지에 발생한 출혈로 인한 예방 가능한 사망이 계속됐다.

 

지혈대를 사용해 팔다리의 외부출혈을 80% 이상 지혈할 수 있고 동맥 혈류를 차단하는 지혈대는 외과 의사들이 수술실에서 수년 동안 만족스러운 결과로 널리 사용돼 왔다. 지혈대를 적절하게 사용하면 안전할 뿐만 아니라 환자의 생명을 구할 수 있다.

 

이라크와 아프가니스탄 전쟁 전에 전장에서 병원 전 응급 지혈대 사용에 관한 연구가 부족했고 존 크라그(미 육군 외과 연구소의 정형외과 의사) 대령의 연구에서 현재 전투 사상자의 병원 전 지혈대 사용으로 인한 인명구조 이점과 합병증 발생률이 낮음을 확인했다.

 

지혈대를 저혈량 쇼크가 발생하기 전과 혈압이 떨어진 후에 적용했을 때의 생존율에서 현저한 차이를 보였다.

 

환자가 쇼크 상태에 빠지기 전에 지혈대를 적용했을 때 생존율은 96%, 환자가 쇼크를 일으킨 후 지혈대를 적용한 경우 생존율은 4%였다. 대량출혈이 발생한 구급 현장에서 지혈대 적용을 지연시킬 이유가 없다는 뜻이다.

 

특히 병원 전 단계의 환경인 총격전이나 테러리스트 폭격, 칼로 인한 사고 등 대량 살상 사건에서 생명을 위협하는 사지 출혈을 지혈대 조기 사용으로 실혈을 조절할 수 있다고 했다. 

 

CoTCCC2)가 전장에서 사용하도록 권장한 처음 두 개의 지혈대는 CAT(Combat Application Tourniquet)와 SOFT-T(Special Operations Forces Tourniquet – Tactical)다. 이 두 지혈대는 2004년부터 전투 사상자 치료에서 좋은 성능을 발휘했다. TCCC 지혈대 지침이 처음으로 업데이트된 장비다.

 

③ 지혈대의 종류

▲ 출처 wms.org/magazine/1245/tourniquet

 

ㆍCAT(Combat Application Tourniquet)

사지 출혈에 가장 많이 사용하는 지혈대로 현재 우리나라 병원이나 구급 현장, 군에서도 빈번하게 쓰인다. 2005년 미국 육군 외과 연구소는 당시 이용할 수 있는 지혈대에 대한 비교평가에서 동맥류 혈류를 100% 차단할 수 있는 효과를 확인했다.

 

ㆍSOFT-T(Special Operations Forces Tourniquet - Tactical) 

사지 출혈에 널리 쓰인다. 특히 부상자의 근육이 많은 부위에 사용한다.

 

 ㆍEMT- Tourniquet  

전장이나 현장보다 병원의 응급실에서 많이 사용한다. 가격이 CAT 지혈대보다 훨씬 비싸다.

 

공기 팽창식 커프는 더위와 추위에 영향을 받을 뿐만 아니라 손상되면 공기 누출이 발생해 지혈 효과가 떨어질 수 있다. 구급 현장에서 혈압계 대신 사용할 수 있다.

 

ㆍ접합부 지혈대(Junctional Tourniquet)

 

▲ 출처 wms.org/magazine/1245/tourniquet


접합부 출혈은 팔다리 CAT 지혈대가 적합하지 않아 출혈을 조절하기 위해선 다른 방법을 사용해야 한다. 접합부 지혈대는 서혜부 외상으로 인해 혈관이 손상된 경우 대량출혈을 막기 위해 고안됐다.

 

전쟁터에서 약 25%는 잠재적으로 생존 가능한 사망이 조절 안 되는 접합부 출혈(Uncontrolled Junctional hemorrhage)로 인한 것이다. 대부분 골반부근 출혈이며 이라크 vs 아프가니스탄 전쟁에서 미군이 사용했다.

 


1) TCCC: Tactical Combat Casualty Care. 전술적 전투 사상자 처치.

전쟁에서 미군에 야전 응급처치와 관련한 획기적인 혁명이 일어났는데 미군이 수많은 자국 인명을 전쟁에서 희생한 후 최대한 전장 현장에서 응급조치함으로써 사망을 줄이려는 연구에서 비롯됐다.

2) CoTCCC: Committee Tactical Combat Casualty Care. 전술적 전투 사상자 처치 위원회

 

울산북부소방서_ 안신욱 : khkool@korea.kr

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2023년 11월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>

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